2013上海某公司冷庫發生嚴重氨泄漏事故，造成15人死亡,7人重傷，18人輕傷。事發當天上午近11點，約有24人在單凍機生產線區域作業，當時氨壓縮機操作工人進行熱氨融霜作業，因系統操作不慎，導致單凍機回氣集管北端管帽(封頭)被沖擊脫落，產生瞬間氨泄漏。

現場勤查、鑒定及分析情況

管帽與回氣集管對接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。斷口均為新鮮斷痕，整周斷口顏色一致，無塑性變形。斷口焊縫有明顯氣孔，從內向外有放射條紋。經斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征，未發現疲勞起裂和纖維斷口起裂現象。分析表明斷裂是瞬時發生的。

情況分析

1)熱氨融霜作業時應嚴格按照技術操作規程要求排除蒸發器內的液面。當管道內留有一定量的液氣，熱氨充入初期，系統內留有的液氨發生急劇汽化和相變引起液鈷現象(有壓管道中，液體流速發生急劇變化所引起的壓強大幅度波動的現象)，應力集中于回氣集管末端，使管帽(封頭)焊縫處的應力快速升高。

2)管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴重焊接缺陷，導致嚴重的應力集中,在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產生低應力脆斷。

3)低碳鋼在常溫時具有較高的韌性和較強的抵抗斷裂的能力，但在低溫時則表現出極低的韌性，受沖擊極易產生脆性開裂。事發管帽焊縫處的斷裂呈現完全脆性開裂，說明斷裂時管道處于低溫狀態。低溫脆性再與焊接缺陷處的應力集中相友加，更易產生脆性斷裂。綜上分析，由于熱氨融霜違規操作和管帽連接焊縫存在嚴重焊接缺陷，導致焊接接頭的低溫低應力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

事故發生的原因

(1)直接原因：操作人員對熱氨融霜違規操作，致使豐有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

(2)間接原因：該公司違規設計、違規施工、違規生產。該公司沒有制定單凍機熱氨融霜操作規程，熱氨融霜違規操作。

3)氨調節站布局不合理，操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關鍵計量設備進行監測。

4)安全生產責任制、安全生產規章制度及安全技術操作規程不健全。

5)未按有關法規和國家標準對重大危險源進行辨識。

6)未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。

7)該公司管理人員及特種作業人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓。

8)擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全三級教育，未告知作業場所存在的危險因素。